המספר במשקפיים לא מפסיק להתדרדר? 

איך לעצור את התקדמות קוצר ראיה (מיופיה)?

    

 קוצר ראייה הוא ליקוי בתהליך שבירת קרני האור בעין הגורם לראיה מטושטשת לרחוק ממנו סובלים כ-100 מיליון אנשים בארצות הברית בלבד. 1 בשנים האחרונות אנו עדים לעליה משמעותית בשכיחות קוצר ראיה בעולם המערבי ובמזרח אסיה עד כדי מימדים של מגפה. מדובר במחלה המתקדמת בגיל הצעיר היכולה להיות מלווה גם בתחלואה עינית קשה כגון הפרדות רשתית וניוון רשתית עד כדי עיוורון. על כן הבנת הגורמים להידרדרות קוצר הראיה ודרכים לעצירתה יכולים להיות בעלי חשיבות עליונה לא רק להקטנת התלות במשקפיים אלה גם למניעת התחלואה הקשה הקשורה במחלה.

 

להלן מספר דרכים שנבדקו בכדי לעצור את התדרדרות קוצר הראיה

 

תיקון מופחת / תיקון בחסר (under correction)

מתן משקפיים עם מספר קטן יותר מהנדרש (תיקון מופחת) היא אופציה טיפולית פופולרית

להאטת התקדמות קוצר הראייה, בה דוגלים אנשי מקצוע רבים. בשני מחקרים נפרדים,

נמצא כי תיקון מופחת קשור דווקא להחמרה של קוצר הראייה או לחילופין, נמצא כי אין

שינוי בתוצאות בשימוש בתיקון מופחת בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה תיקון מלא.  

לכן, תיקון מופחת קשור להתקדמות מהירה יותר של קוצר ראייה, ואין לראות בו עוד

כאופציה טיפולית.

 

עדשות מגע

עדשות מגע חד-מוקדיות רכות או קשות

במחקרים קליניים עם רנדומיזציה המשווים בין השפעתם של עדשות מגע רכות מול עדשות משקפיים על האטת התקדמות קוצר הראייה, לא נמצא הבדל משמעותי.  במחקר נוסף, ניסוי קליני עם רנדומיזציה, שנערך על ידי כץ ואחרים155, לא נמצא הבדל משמעותי בשגיאת התשבורת בין נבדקים המרכיבים עדשות RPG קשות  לבין מרכיבי משקפיים. מחקרים אלו מדגימים כי עדשות קשות לא מפחיתות את התקדמות קוצר הראייה, כפי שחשבו בעבר.

 

עדשות מגע ליליות - אורתוקרטולוגיה Orthokeratology Ortho-K

טיפול אורתוקרטולוגי  כרוך בשימוש בעדשות מגע מיוחדות (בעלות גאומטריה הפוכה) במשך הלילה לצורך תיקון קוצר הראיה במשך היום למחרת. עבור ילדים בהם קוצר הראיה מתקדם בצורה איטית יותר, או שיש רצון להסיר את המשקפיים מסיבה קוסמטית או פונקציונאלית, הבחירה שלהם עשויה להיות אורתוקרטולוגיה. אורתוקרטולוגיה מקובלת יחסית בקרב צעירים, כי היא מאפשרת להוריד משקפיים במשך היום וגורמת לאפקט של "וואו" בדומה לזה המתקבל ב-LASIK בנוסף להפחתה בהתקדמות קוצר הראיה. עם זאת, יש לאורתוקרטולוגיה סיכונים משלה, כמו חוסר נוחות בלילה, קרטיטיס וסכנה לפתח כיב מזוהם בקרנית.

רופאי עיניים בדרך כלל מודאגים מהסיכון שבשימוש לילי בעדשות מגע. למרות שהסיכון בשימוש באורתוקרטולוגיה הוא נמוך במידה ניכרת מאשר בשימוש בעדשות רכות, הוא עדיין קיים. הסיכון הנמוך יותר קשור, ככל הנראה, לחדירות משופרת של העדשות לחמצן וירידה בהדבקות חלבונים או חיידקים אל העדשות.

 

 

עדשות מגע מולטי-פוקאליות

קיימות שתי אסטרטגיות טיפוליות בעדשות מגע מולטיפוקאליות.

השיטה הראשונה כרוכה בשימוש בעדשות מגע מולטיפוקאליות רגילות להאטת קצב התקדמות קוצר הראייה.

השיטה השנייה, החדשנית יותר, היא בשימוש בעדשות מולטיפוקאליות המתוכננות כך שיבטלו את טשטוש הראיה הפריפריאלי הנגרם כתוצאה ממבנה העין המאורך הקיים בבעלי קוצר ראיה והוא הגורם להמשך התקדמות קוצר הראיה. 

ההצלחה של אורתוקרתולוגיה הובילה חוקרים וחברות גדולות לעצב עדשות מגע רכות שעשויות להאט את קצב ההתקדמות של קוצר הראייה.

במחקרם, Antstice and Phillips  בדקו את האפשרות של עדשות מגע ניסיוניות בעלות פוקוס דואלי (DF) להאטת התקדמות קוצר הראייה.  מדובר בעדשות בעלות חלק מרכזי המתקן את שגיאת התשבורת ובעלות אזורי טיפול קונצנטריים שיצרו רפרקציה  רטינלית מיופית פריפרית בעוצמה של 2.00D.

קבוצת הביקורת הרכיבה עדשות מגע חד-מוקדיות בעלות אותם פרמטרים, אך ללא אזורי הטיפול הקונצנטריים.

ילדים הרכיבו את העדשות בעלות הפוקוס הדואלי בעין שנבחרה אקראית (תקופה I) ואת עדשות הביקורת בעין השנייה למשך עשרה חודשים. לאחר מכן, החליפו את העדשות בין העיניים, והילדים הרכיבו אותן למשך עשרה חודשים נוספים (תקופה II). ההתדרדרות בקוצר הראיה עם עדשות בעלות פוקוס דואלי (-0.44D) היתה קטנה יותר מאשר עם עדשות הביקורת (-0.69D); גם העלייה הממוצעת באורך העין הייתה קטנה יותר בעדשות בעלות פוקוס דואלי (0.11mm) מאשר בעדשות הביקורת (0.22mm).

ב-70% מהילדים, התקדמות קוצר הראייה הופחתה ב-30%  או יותר בעין בה הרכיבו עדשות בעלות פוקוס דואלי בהשוואה לעין בה הרכיבו את עדשות הביקורת. חדות הראייה והרגישות לניגודיות עם העדשות בעלות הפוקוס הדואלי היו דומות לאלו שבעדשות הביקורת. עדשות בעלות פוקוס דואלי מספקות חדות ראייה נורמלית ורגישות לניגודיות, ומאפשרות תגובות אקומודציה נורמליות למטרות קרובות.

הולדן ו- The Vision CRC Myopia Control Study Groupהעריכו כי עדשות מגע רכות שתוכננו על מנת לתקן את הראייה המרכזית אך להפחית את רוחק הראייה הפריפריאלי היחסי, יאטו את קצב התקדמות קוצר הראייה. 170

התקדמות קוצר הראייה עם העדשות הניסיוניות היה קטן יותר מאשר בקבוצת הביקורת, -0.26D לעומת -0.60D. בצורה דומה, התארכות ציר העין הייתה קטנה יותר בעדשות הניסיוניות לעומת עדשות הביקורת, 0.08mm לעומת 0.25mm. הולדן ואחרים הסיקו כי לאחר חצי שנה של הרכבת העדשות שתוכננו לשמירה על ראייה מרכזית צלולה אך הפחתת רוחק הראייה הפריפריאלי היחסי, התקדמות קוצר הראייה הייתה קטנה ב-56% מאשר בשימוש במשקפיים רגילות חד מוקדיות. עוד הם ציינו כי "נדרש ניסיון נוסף בהרכבת עדשות המגע, עם זאת, נתונים אלו נראים מבטיחים לגבי דור חדש של עדשות מגע שיהיו מיועדות לשליטה בקוצר ראייה".

מידע זה תומך בהיפותזה שהפחתת רוחק הראייה הפריפריאלי יכולה להוריד את קצב התפתחות קוצר הראייה.

אולם, יש להעריך את התוצאות בזהירות. במחקרים קודמים עם עדשות פרוגרסיביות PAL, היעילות בשנה הראשונה הייתה 28%; עם זאת, היעילות ירדה באופן משמעותי ל-17% בשנה השנייה. 146 עד סוף המחקר, ההבדל בין עדשות PAL לעדשות חד-מוקדיות היה קטן. 147

עדשות אלו עשויות, בסופו של דבר, להנתן כטיפול משולב עם אטרופין כטיפול בקוצר ראייה.

 

טיפות אטרופין

נתונים מצטברים ממספר מחקרים בהם ניתן טיפול באטרופין 1% הדגימו הפחתה בשיעור של פי 10 בקצב התקדמות קוצר הראייה בהשוואה לעיניים שלא טופלו באטרופין – קצב התקדמות של 0.05D בשנה לעיניים מטופלות באטרופין לעומת קצב התקדמות של 0.50D בשנה בעיניים שלא טופלו באטרופין.

בריכוזים של מתחת ל-0.5% נצפתה ירידה ביעילות הטיפול, אך בכל זאת, ריכוזים אלו הדגימו אפקט משמעותי בהפחתת קוצר ראייה יותר מטיפולים אחרים. מחקרים שנערכו לאחרונה הצביעו על כך שריכוזים נמוכים יותר, כמו למשל .025% או .01% אפקטיביים יותר מאורתוקרטולוגיה או מסוגים שונים של עדשות מגע רכות. 

אחת מתופעות הלוואי הנפוצות ביותר של אטרופין היא הרחבת אישונים, מה שמוביל לרגישות יתר לאור ולקרינת UV, ולציקלופלגיה שתוצאתה היא טשטוש ראייה. בעיות אלו צומצמו על ידי שימוש בעדשות מתקדמות המאחדות תכונות פוטוכרומיות וסינון קרינת UV. הסיכונים של בעיות עיניות או סיסטמיות אחרות הם מזעריים. במחקרים שונים, יותר מ-85% מהילדים הסתגלו לתופעת הלוואי הזאת והמשיכו לפעול על פי הפרוטוקול הטיפולי. תופעות הלוואי ברוב המטופלים היו מינימליות ולא חמורות מספיק כדי לגרום להם להפסיק את הטיפול באטרופין.

המחקרים שבדקו שימוש באטרופין בילדים, שונים זה מזה במתודולוגיה שלהם – בין היתר הם שונים בקריטריונים, במספר הנבדקים, במשך המחקר, שלמות המעקב וניתוח הנתונים. למרות זאת, כל המחקרים הראו כי קצב התדרדרות קוצר הראייה מופחת משמעותית בשימוש באטרופין לעומת קבוצת הביקורת, וכי היכולת לשלוט בהתקדמות קוצר הראיה באמצעות שימוש באטרופין היא מוצלחת יותר מכל טיפול אחר. עד כה, אין מחקר שקבע מה משך הטיפול באטרופין לו זקוק ילד על מנת להאט את קצב התקדמות המחלה, או כמה מהירה תהיה התקדמות קוצר הראיה לאחר הפסקת טיפול למשך זמן ארוך יותר משנתיים.

יש לציין שלמרות שאטרופין נמצא בשימוש מעל ל-100 שנים כטיפול ארוך טווח ל-uveitis, ולמרות הוא נבחן במחקרים רבים שאורכים שנה עד ארבע שנים - אפקטים ארוכי הטווח שלו על אוכלוסייה גדולה של ילדים עדיין אינם ידועים. עלולה להיות  טוקסיות מוגברת כתוצאה משימוש ארוך טווח באטרופין  - עקב החשיפה לאור. בכל מקרה, שימוש בעדשות פוטוכרומיות שבנוסף מסננות קרינת UV מפחית את הסיכון.

מחקרים חדשים יותר מראים כי ניתן להשתמש אפילו בריכוזים נמוכים יותר של אטרופין, כמו ריכוז 0.01%, כטיפול יחידי או כתוספת לאורתוקרטולוגיה או טיפולים אחרים. ריכוזים נמוכים עדיפים אפילו על ריכוזים גבוהים של אטרופין כי ריכוזים גבוהים פוגעים באקומודציה ומצריכים שימוש במשקפיים לקרוב.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

איור 1: גרף זה מציג את התוצאות המצטברות ממספר גדול של מחקרים בנוגע ליעילות הטיפולים השונים בקוצר ראייה, לאורך זמן. הנחת העבודה היא כי עם משקפיים רגילים, קצב החמרת קוצר הראייה הוא 0.6D לשנה בממוצע, וכי ההחמרה לאורך הזמן היא ליניארית. יש לציין כי המחקרים מגווונים מבחינת התוצאות וסוגי האוכלוסיה, ועל כן גרף זה מהווה מיצוע של המחקרים השונים. כל סוג טיפול תוקן על בסיס קבוצת הביקורת, בצורה ששמרה על אחידות התוצאות ביחס לקצת החמרת קוצר הראייה בקבוצת הביקורת. לדוגמא, אם קבוצת הביקורת החמירה בקצב של 0.8D לשנה אזי קצב התקדמות הטיפול הוקטן בפקטור של 0.6/0.8 או 75%. הטיפול באטרופין חולק לקבוצות ריכוז גבוה של 1% ו 0.5% ושל ריכוז נמוך, 0.01%, 0.25%. מהגרף ברור כי אטרופין הוא הטיפול האפקטיבי ביותר בקוצר ראייה, ולאחריו אותוקרטולוגיה, ולבסוף, עדשות מתקדמות. כמו כן, תיקון מופחת אינו טיפול ראוי לקוצר ראייה. חשוב לזכור כי החמרת קוצר ראייה באדם ספציפי יכול לסטות באופן משמעותי מהממוצע.

 

לסיכום,

בעשורים האחרונים אנחנו עדים לעליה משמעותית בשכיחות קוצר הראיה בעולם המערבי עד כדי כך שזה מגיע למימדים של מגפה. במקביל השתפרה משמעותית הבנתנו של מהי מחלה זו ומה הגורמים שלה ואפילו מתחילים לצוץ טיפולים שונים שנועדו לעכב את התקדמות המחלה.

בסופו של דבר, חובתו של רופא העיניים והאופטומטריסט  ליידע את החולים על האמצעים הקיימים לטיפול בקוצר ראייה ולצרף לכך הסבר או ספרות המפרטים את האפשרויות. ראו איור 1 להשוואה בין יעילות הטיפולים השונים לאורך זמן. צריך תמיד לזכור שקיים סיכון ממשי (עד כדי עיוורון) אם לא מטפלים ולא מעיטים את התקדמות קוצר הראייה.