עדשות להשתלה בקרנית ושתלים אחרים לתיקון יכולת הקריאה

 

    שתלים בקרנית, keratophakia, הם שתלים הממוקמים במשתית הקרנית לתיקון זוקן ראייה (presbyopia), מצב בו היכולת לקרוא והתמקדות בעצמים הנמצאים בקרבת העין נפגעת.

 

אקומודציה וזוקן ראייה

 

באופן כללי, לאנשים צעירים יש את היכולת לראות טוב לקרוב. עצמים קרובים נראים חדים בזכות התכווצות השריר הסיליארי ועלייה בעקמומיות החלק הקדמי של העדשה – תהליך הנקרא אקומודציה. היכולת לבצע אקומודציה מתחילה להפגע לאחר גיל 40 וכתוצאה מכך קיים קושי בקריאה ובראיית עצמים קרובים. הרכבת משקפי קריאה היא הפתרון הנפוץ לזוקן ראייה.

השתלת שתלים בקרנית הן אחד הפתרונות לתיקון של ראייה ירודה מקרוב באנשים בעלי זוקן ראייה החפצים בראייה טובה לקרוב ללא הרכבת משקפיים. שתל הקרנית לא משיב את היכולת לבצע אקומודציה מאחר שהוא לא משפיע על השריר הסיליארי של העדשה. דרך הפעולה במקרה זה היא על ידי הגברת עומק השדה או כח השבירה של החלק המרכזי של הקרנית. שתלים בקרנית נמצאים בשימוש גם עבור רוחק ראייה, קוצר ראייה ואסטיגמציה.

 

שתלים בקרנית - היסטוריה

 

שתלים בקרנית מהווים נושא למחקר ב-40 השנים האחרונות. ב-1949, Barraquer הציג את הרעיון של שתלי קרנית על מנת לשנות את תשבורת הקרנית  .[1]הוא השתמש בשתלי קרנית העשויים מרקמת קרנית מתורם שעוצבו בעזרת הקפאה - קריולט (cryolathe). לאחר מכן, הוא ניסה להשתמש בשתלים סינטטיים, כמו פלקסיגלאס. מגוון חומרים, כמו PMMA, polysulfone, polypropylene ושמן סיליקון, נוסו גם הם בשנות ה-50' וה-60'. בכל אופן, חומרים אלו גרמו לפעמים לנמק במשתית הקרנית (stroma), ודחיית השתל. [2]

ב-1961, נואלס דיווח שהנמק נובע מכך ששתלים בלתי חדירים למים מונעים זרימת מים וחומרי מזון דרך הקרנית, וגורמים כתוצאה מכך לההדקקות הקרנית ונזק לאפיתל והמשתית. [3]  לכן, נדרש לייצר שתלים מחומר חדיר למים, על מנת לשמור על בריאות הקרנית. מאוחר יותר, שתלי הידרוג'ל נמצאו כחדירים למים ומומסים, הודות לפולימרים ההידרופיליים מהם הם עשויים, וכן מגודל החרירים הגדול. ב-1967, דוהלמן מצא שדיסקים העשויים מ-glycerin methacrylate hydrogel ובעלי תכולה של 88% מים מתאימים לשימוש בקרניות של חתולים וארנבות.

בכל אופן, במשך הזמן הדיסקים האלו התעכרו כתוצאה משקיעת חלבונים, וחלק מהקרניות עברו נמק כתוצאה מהתעבות הדיסקים.  [4] במשך השנים, שתלי הידרוג'ל התפתחו והשתכללו. וובלין ושותפיו הדגימו את יעילותם של שתלי הידרוג'ל בפרימאטים, והראו שהם יכולים לשמור על צלילות הקרנית, תקינות האנדותל, שלמות האנדותל והיעדר דלקת, נמק ווסקולוריזציה. [5]

מקדונלד ואחרים מצאו ששתלי הידרוג'ל בעלי תכולת מים גבוהה נסבלו היטב בפרימאטים עד לפרק זמן של כ-5 שנים. [6]

עד היום ממשיכים להיעשות שינויים ושיפורים נוספים בעיצוב השתלים, על מנת להשיג סבילות טובה בקרנית בני האדם. השינויים העיקריים כוללים הקטנת עובי השתל, שימוש בחומרים בעלי תאימות ביולוגית גדולה יותר, חרירים מרובים המאפשרים מעבר של חומרי מזון ואופטימיזציה של העומק בו ממוקם השתל בקרנית.

 

שתלי קרנית - סוגים ודגמים

כיום, קיימים שלושה סוגים של שתלי קרנית השונים זה מזה בעיצוב, גודל, סוג החומר ומנגנון הפעולה.

 

   שתלי קרנית רפרקטיביים  (בעלי יכולת תשבורת)

 

שתלי הקרנית האלו, המעוצבים בצורת דיסק, משנים את מקדם השבירה של הקרנית. החלק המרכזי של השתל הוא ניטרלי וחסר כח שבירה (plano). השתל מאפשר לקרני האור המגיעות ממקור מרוחק להתמקד על הרשתית ולשמר את הראייה למרחק. האזור המרכזי, הניטרלי, מוקף באזור מעגלי בעל כוח שבירה חיובי, הממקד קרני אור המגיעות מעצמים קרובים על הרשתית ומשפר את הראייה לקרוב. עיצוב זה דומה לזה של עדשות מגע מולטיפוקאליות או עדשות תוך-עיניות.

 

 

 

 

 

 

                                                             

 

 

 

תמונה 1:  שתל ה Flexivue מתפקד כעדשה מולטיפוקלית עם מרכז מכוון לרחוק והקף לקרוב

 

 

(The Presbia Flexivue MicrolensTM (Presbia, Irvine, California, USA

 

זה הוא שתל הידרוג'ל שקוף (עשוי מ(hydroxyethyl methacrylate and methyl methacrylate בקוטר של 3 mm. השתל בעל חלק מרכזי ניטרלי (plano), מוקף בטבעות מרובות בעלות כח שבירה מתגבר, החל מ1.50+  עד ל-3.50+ D, דבר היוצא אפקט מולטיפוקאלי. העדשה היא בעובי של 15-20 מיקרון, מהמרכז ועד לפריפריה. היא ממוקדמת בכיס בקרנית בעומק של שלוש חמישיות מעובי הקרנית. זה נחשב לעומק האופטימלי עבור זרימת חומרי מזון. [7] נכון להיום, שתל זה נמצא תחת ניסויים ברשות ה-FDA בארצות הברית.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

תמונה 2: תמונה דרך מנורת-סדק של שתל ה-Flexivue עם הארה אחורית. באדיבות: Presbia.

שתל ה-Icolens (Neoptics AG, Hunenberg, Switzerland) דומה ל Flexivue וזמין רק מחוץ לארצות הברית.

 

 

   שתלים מעצבי קרנית

 

השתלים הללו מיועדים לשנות את העקמומיות של פני השטח הקדמיים של הקרנית. הם ממוקמים קדמית בקרנית, תחת מתלה דק (FLAP) בגודל של 130-150 מיקרון, או בתוך כיס בתוך הקרנית, על מנת ליצור משטח קרנית קדמי מרכזי קמור יותר (לראיה לקרוב) דבר שיגרום להגדלת העקמומיות של הקרנית המרכזית. קרני אור הקפיים עוברות דרך האזור הדק של השתל ומאפשרות ראייה של עצמים מרוחקים, בזמן שעצמים קרובים נראים בבירור דרך החלק המרכזי המעוגל של הקרנית.

 

Raindrop Near Vision Inlay

 

השתל שהיה ידוע בעבר בשם PresbyLens או Vue+ (ReVision Optics, Lake Forest, California, USA) הינו שתל הידרוג'ל דק, שקוף, וחדיר למים. קוטרו 1.5-2 mm ועוביו משתנה, מ-10 מיקרון בפריפריה ל-32 מיקרון במרכז. מקדם השבירה שלו וכן תכולת המים בו זהים לאלו שבקרנית ועל כן אין לו כוח שבירה משלו. בהיותו חדיר למים, הוא מאפשר העברת חומרי מזון דרכו. זמין מבחינה מסחרית באיחוד האירופי.

 

 

 

 

 

 

 

תמונה 3: שתל ה-Raindrop. באדיבות: ReVision Optics.

 

   שתלים בעלי חריר קטן

שתלים אלו הם אטומים, טבעתיים, בעלי חריר במרכז. בהתבסס על אופטיקה של ראיה דרך חריר (pinhole),  הם משפרים את הראייה לקרוב על ידי  העברת הקרניים המרכזיות בלבד דבר שגורם להגדלת עומק השדה. הטבעת חוסמת את קרני האור הפריפריאליות ומאפשרת לקרניים המרכזיות בלבד לחדור ללא הפרעה.

 

שתל מסוג (Kamra (AcuFocus, Inc., Irvine, California, USA

 

השתל שנקרא בעבר ACI 7000, הוא שתל טבעתי ואטום, עשוי מפוליוינילידן פלואוריד ופחמן. עוביו 5 מיקרון, קוטרו של החלק החיצוני הוא 3.8 mm וקוטר הנקב במרכז הוא 1.6 mm. בטבעת 8,400 נקבים שחוררו על ידי לייזר על מנת להקל על דיפוזיה של מים, חמצן וחומרי מזון דרך הקרנית. שתל זה זמין מסחרית באירופה, אסיה ומדינות האוקיינוס השקט, דרום אמריקה ובמזרח התיכון ובקרוב יגיע גם לישראל.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

תמונה 4: שתל מסוג KAMRA לאומת עדשת נגע רגילה .. באדיבות: Acufocus Inc.

 

מי מתאים לטיפול?

 

אנשים בעלי זוקן ראייה מוקדם וביניים, בין הגילאים 40-60 הם אידיאליים עבור הניתוח. השתלים מושתלים בעיניים אמטרופיות בעלות זוקן ראייה, אך יכולות להיות בשימוש גם בעיניים עם קוצר ראייה, רוחק ראייה ואסטיגמציה בפרוצדורה משולבת עם ניתוח ליזר LASIK. [8] מטופלים שעברו בעבר ניתוח LASIK יכולים גם הם לעבור את ההשתלה. על המטופלים לא לסבול ממחלות פני שטח העין. יש לטפל בצורה אופטימלית בעיניים יבשות ובבלפריטיס (דלקת של העפעף) לפני ששוקלים ניתוח. יש לבצע טופוגרפיה על מנת לאתר מחלות כמו קרטוקונוס, שמהווה התוויית נגד עבור השתלים. אין לבצע השתלה במטופלים בעלי קטרקט מרכזי. יש למדוד את עובי הקרנית על מנת לוודא שעובי הקרנית מתאים להשתלה. את שתלי הKamra וה-Presbia Flexivue iMicrolens שותלים בעומק של 200-230 מיקרון. את שתל ה-raindrop, יש למקם שטחית יותר, בעומק של 120-150 מיקרון.

 

 

ההליך הניתוחי

 

הפרוצדורה מבוצעת תחת הרדמה מקומית. שתלים בקרנית בדרך כלל מושתלים בעין אחת, העין הלא דומיננטית. הם יכולים להיות מוכנסים בתור כיסים, או תחת מתלה, בדומה ל-LASIK. ניתן ליצור את המתלה או הכיסים באמצעות מיקרוקרטום, אשר בשנים האחרונים מוחלף על ידי  הפמטו-לייזר.

לאחר יצירת המתלה או הכיס, השתל ממוקם במיטת הקרנית. הטיפול בשתל נעשה בשימוש בכלים מיוחדים. מרכוז מדויק חשוב כדי לקבל את התוצאות הטובות ביותר. את המרכז ניתן לזהות על ידי סימון הרפלקס האור המרכזי או בעזרת רפלקס פורקיניה הראשון או בצורה מדויקת יותר באמצעות מכשירים כמו סורק ה-OPD (Nidek) ומערכת ה-AcuTarget (Acufocus).

במטופלים בעלי זווית קאפא משמעותית, שתל ה-Kamra צריך להיות ממוקם באמצע הדרך בין קודקוד הקרנית לבין מרכז האישון. [9] 

העומק בו יש למקם את השתל תלוי בדגם השתל. שתלים כמו ה-Raindrop, המשנים את עקמומיות הקרנית, ממקומים שטחית יחסית, בעומק של 120-150 מיקרון ואילו שתלים בעלי נקב במרכז וכן שתלים המשנים את מקדם השבירה ממוקמים עמוק יותר בקרנית, בעומק של 200-300 מיקרון. מיקום השתל יכול להיות משולב עם LASIK לתיקון ליקויי תשבורת בניתוח אחד או בהליך דו-שלבי.

היתרונות במיקום השתלים בתוך כיס בקרנית (ולא מתחת למתלה) הם מרכוז יציב, נזק מינימלי לעצבי הקרנית, שמירה על תחושה בקרנית, שימור היציבות הביומכנית ומניעת סטריות.[10]

היתרונות במיקום השתלים תחת מתלה כוללים את היכולת לשלב את זה עם טיפול ליזר להסרת משקפיים. בנוסף, זה מאפשר הסרה או הזזה קלה יותר במקרה שעולה צורך לכך במועד מאוחר יותר. [10]

 

הטיפול לאחר הניתוח

 

טיפות אנטיביוטיקה ניתנות למשך שבוע, ואילו טיפות סטרואידים ניתנות למשך חודש במינון הולך ופוחת על מנת למזער ריפוי פצע, יצירת טשטוש ועכירות.

 

יתרונות שתלי הקרנית

 

1.     ראייה טובה למרחק קצר, בינוני ורחוק. מחקרים הראו, שרוב המטופלים נהנים מראייה חדה לא מתוקנת לקרוב סביב ה-J1   או J2, עם פגיעה קטנה בחדות הראייה לרחוק בעין המושתלת.  כמובן שראייה למרחק של העין הדומיננטית שומרת על היכולת לראות טוב לרחוק. כמו כן, הראייה הבינוקולרית מצויינת, לכל המרחקים. הראייה לטווח בינוני טובה יותר בהשוואה לזו המושגת בעזרת עדשות מולטיפוקליות תוך-עיניות.

2.     בטיחות: מאחר והניתוח מוגבל לקרנית, הוא בטוח יותר מניתוחים תוך-עיניים אחרים לתיקון זוקן-ראייה, כמו phakic IOLs (עדשות תוך עיניות המושתלות ללא הסרת העדשה הטבעית), או ניתוח קטרקט עם השתלת עדשה מולטיפוקלית. בנוסף, הליך זה בטוח יותר מה-LASIK מכיוון שלא מבוצעת בו הסרה של רקמת קרנית, מה שממזער את הסיכון לאקטזיה.

3.     הפיכות. ניתן להוציא את השתל במידה והמטופל אינו מרוצה.

4.     שילוב עם ניתוחים רפרקטיביים אחרים. ניתוח להשתלת שתל בקרנית יכול להיות מבוצע יחד עם LASIK או-PRK לטיפול באמרופיה. בנוסף, הוא יכול להיות מבוצע גם במטופלים שעברו ניתוח קטרקט עם עדשות מונו-פוקאליות.

5.     בדיקה והדמיה: Presbia Flexivue Microlens TM  ושתלי ה-Rain drop השקופים, וכמו כן שתל ה-Kamra הטבעתי והאטום אינם משפיעים על בדיקה והדמיה של מבנים תוך עיניים. 

6.     שדה הראייה: השתלים לא גורמים לפגיעה בשדה הראיה (scotomas).

 

תופעות לוואי

 

1.     השתלת שתלים אלו עלולים להיות מלווים בהילות, ברק והפרעות בראיית לילה. ירידה ברגישות לניגודיות כתוצאה מהירידה באור הנכנס לעין.

2.     קושי בקריאה באור עמום. השתלים בעלי הצמצם מפחיתים את כמות האור הנכנס לעין. אפקט זה ניכר יותר באור עמום, מה שמקשה על הקריאה.

3.     השפעה על גודל האישון. גודל האישון עלול להשפיע על הראייה במקרה של שתלים רפרקטיביים. באישונים קטנים, רוב שטח האישון מכוסה על ידי השתל, דבר המקשה על ראייה למרחק. לעומת זאת, באישונים גדולים, רק חלק קטן של האישון מכוסה על ידי השתל, דבר גורם לטשטוש בראייה לקרוב.

4.     אובך (הייז) בקרנית. תופעה זו עלולה להתפתח לאחר השתלה של שתל מסוג Raindrop. היא בדרך כלל נפתרת מעצמה, בצורה ספונטנית, או חולפת לאחר מתן סטרואידים מקומיים.