ניתוח קטרקט דו-צדדי באותו היום, האם זה העתיד של ניתוחי הקטרקט?

  ניתוח קטרקט דו-צדדי משפר את איכות החיים של המטופלים, ובנוסף הוא יעיל מאוד הן לחולים והן למערכות הבריאות. מדוע אם כן, שיטה ניתוחית זו אינה מאומצת באופן נרחב? במאמר זה אסקור את יתרונותיה וחסרונותיה של השיטה, כולל המחסומים הכספיים שכרגע מונעים מהניתוח להפוך לניתוח שיגרתי יותר. מאמר זה מתבסס על סקירה של  Steve A. Arshinoff and Silvia Odorcic י [1]

 

ניתוח קטרקט דו-צדדי (דו"צ) באותו היום (Same-day sequential cataract surgery) דווח לראשונה ב-1952. [2] מבחינה היסטורית, ניתוח קטרקט דו"צ בוצע בתחילה עם ICCE, ובהמשך עם ECCE ולבסוף בפאקואמולסיפיקציה. [3-11] מדינות בהן ניתוח קטרקט דו”צ בדרך כלל מבוצע כוללות: אוסטרליה, אוסטריה, קנדה, סין, פינלנד, בריטניה, איראן, ישראל, יפן, טורקיה, דרום אפריקה, ספרד, שוודיה, פולין, ארצות הברית (אם כי בהיקפים משתנים התלוים באופן התגמול הנהוג בכל מדינה). בפינלנד, ניתוח קטרקט דו”צ שגרתי מתבצע משנת 1996, בחלק מבתי החולים בפינלנד 40-60% מהחולים עוברים ניתוח קטרקט דו”צ [12].

במחקר אקראי שהשווה חולים שעברו ניתוח קטרקט דו”צ  לעומת ניתוח קטרקט עם מרווח חודשיים בין שתי העיניים (UCS), מצא שיקום ראייתי מהיר יותר בקבוצה ניתוח קטרקט דו”צ במהלך החודשיים הראשונים. אף על פי שכעבור 4 חודשים כבר לא היו הבדלים משמעותיים, קבוצה ניתוח קטרקט דו”צ דווחה על שיפור וערך גבוה יותר של פונקציה ויזואלית מאשר קבוצת UCS.

ניתוח קטרקט דו”צ  בילדים לא שכיח כי טיפול אצל ילדים יותר מסובך ודורש התאמה אישית .יחד עם זאת ניתוח קטרקט דו”צ בילדים הניב תוצאות חיוביות עם הפחתה או העלמות של ניסטגמוס ותוצאות ויזואליות דומות או טובות יותר מאלו שהושגו לאחר שני ניתוחים חד צדדיים.

שיקולים לביצוע הניתוח:
אם מחליטים לבצע ניתוח קטרקט דו”צ יש לקחת בחשבון את השיקולים הבאים:

בחירת החולים.

יש לבחור את החולים בקפדנות, להשתדל להמנע ממיקרים שצפוים להיות קשים או להסתבך.

סטריליות.

חייבים לשמור על סטריליות מוחלטת. 
מומלץ להקפיד על הדברים הבאים:
     1. הזרקת אנטיביוטיקה לתוך הלשכה הקדמית בסוף הניתוח. Cefuroxime הוכחה במחקר ESCRS כי מפחיתה את שיעור האנדופתלמיטיס לאחר הניתוח ב -80%. יש הממליצים על הזרקת אנטיביוטיקות אחרות כמו Vancomycin או Moxifloxacin. 
     2. הפרדה סטרילית של שולחנות הכלים ניתוחיים לעין ימין ועין שמאל. כדי להימנע לחלוטין מהעברת זיהום מעין לעין מומלץ להכין שני שולחנות כלים ניתוחיים נפרדים ולא להעביר מכשירים משולחן לשולחן. האחות והמנתח צריכים לפחות להחליף כפפות בין העיניים, והחולה צריך להיות רחוץ מחדש. 
     3. רישום הנתונים הכירורגיים עבור שתי העיניים על לוח בולט החדר. כל אדם המשתתף בניתוח קטרקט דו”צ  צריך להבין את משמעות חישובי ה IOL. לפני הניתוח המנתח צריך לרשום את סוג וכוח ה-IOL עבור כל עין על הלוח, כמו גם את הציר התלול של הקרנית ואת גודל האסטיגמציה בכל עין, ובכך לצמצם טעויות בכוח וסוג ה IOL, מיקום החתך, גודל ומיקום של LRIs.
     4. דקלום בקול רב של נתוני ה-IOL בזמן שהעדשה עוברת לשדה הניתוח. 
כאשר IOL עוברת מאחות מסתובבת לאחות רחוצה, צריך לקרוא בקול רם את בחירת החישובים ואת כח ה-IOL שנבחרה לעין הזאת, כך שכל אחד בחדר יהיה מודע לכך שה-IOL הנכון יושתל בעין הנכונה.
     5. שימוש של ציוד מתכלה נפרד לעין ימין ושמאל. כדי למנוע אפשרות של העברת זיהומים לשתי העיניים, מומלץ להשתמש בבקבוקי BSS ו OVDs נפרדים, או אפילו של חברות שונות, מכיוון ש- OVDs נושאים סיכון גבוה להעברת זיהומים.
     6. החלפת אחות רחוצה בין העיניים, ולא במהלך ניתוח של עין אחת. הדבר מאפשר לאחות הנכנסת להכין את השולחן הניתוחי לעין השנייה, וכך להקטין את הסיכון של העברת זיהומים. האחות הראשונה תעזוב לאחר שעין הראשונה הושלמה.

 

סיבוכים אפשריים בניתוח קטרקט דו”צ 

הסיבוכים הדו צדדיים הנפוצים ביותר שדווחו במחקר על ניתוחי פאקו' דו"צ היו (CME (0.2% וטעות רפרקטיבית (0.2%). לא היו מקרים של אנדאופטלמיטיס לא בסדרת חולים שעברו ECCE ולא בחולים שעברו פאקו.

השיעורים המדווחים של אנדאופטלמיטיס חד צדדית לאחר ניתוח קטרקט דו”צ  דומים, או נמוכים יותר, מאשר אלה שדווחו לאחר ניתוחים רגילים, ולא אירעו כאשר היתה הקפדה מלאה על אמצעי הזהירות כולל הזרקת אנטיביוטיקה ללשכה הקדמית בסוף הניתוח.
מאז 1952 דווחו בסיפרות 4 מקרים של אנדאופטלמיטיס דו-צדדית אחרי ניתוח קטרקט דו”צ . כולם נגרמו על ידי טכניקה לא סטרילית. לא היו דיווחים על  אנדאופטלמיטיס דו"צ לאחר ניתוח קטרקט דו”צ  כאשר בוצעה הפרדה מוחלטת וסטרילית של שני ההליכים.

Toxic anterior segment syndrome
אין דיווחי מקרים של TASS אחרי ניתוח קטרקט דו”צ.

הפרדות רשתית
בסדרה של 1020 חולים שעברו ניתוח קטרקט דו”צ , 4 חולים פיתחו הפרדות רשתית מחודשיים עד יותר מ 3 שנים אחרי הניתוח. 
כל החולים היו עם סיכון ידוע מראש להפרדות רשתית.

שגיאה רפרקטיבית לאחר הניתוח בשל הערכה ביומטרית לא מדוייקת
בסדרה של 1024 חולים שעברו ניתוח קטרקט דו”צ  בשיטת הפאקו, רק בחמש עיניים הייתה טעות משמעותית בכוח IOLי(D0.75 <),  מתוכם שלוש היו עם אורך ראיה משמעותי לפני הניתוח ושתיים היו עם קוצר ראיה גבוהה וסטפילומות אחוריות (המקשות על מדידת אורך גלגל העין.

Cystoid macular edema  דו-צדדית
שיעור של CME דו-צדדית משמעותית אחרי ניתוח קטרקט דו”צ (0.1%-0.9%) דומה לשיעור אשר דווח לאחר ניתוחי קטרקט בעין אחת (0.8%-1.2%(

פגיעה בקרנית דו-צדדית נדירה מאוד.

 

היתרונות של ניתוח קטרקט דו”צ 

- מפשט את העבודות של כל הנוגעים בדבר, כולל הזמנות לניתוח, רישום, סיעוד, מנתח, מרדים, חולים ובני משפחותיהם.
- הוא המועדף על ידי אנשי מקצוע עסוקים וגם ע"י חולים הבאים לניתוח מרחוק ומעוניים לחסוך זמן וכסף.
- עדיף במטופלים הדורשים הרדמה כללית.
- מקטין את המתח הקיים לפני כל ניתוח עיני 
- התאוששות מהירה יותר של ראיה דו-עינית  וראייה תפקודית ומונע anisometropia.

 

מחסומים לביצוע ניתוח קטרקט דו”צ

מנתחים רבים לא מציעים ניתוח קטרקט דו”צ  בגלל שניתוח קטרקט דו”צ  לא מוזכר כ"טיפול סטנדרתי" ב (preferred practice pattern (PPP ברוב מדינות העולם, למעט פינלנד. 
רופאים, גם רופאי עיניים וגם מרדימים, כמעט תמיד מקבלים תגמול מופחת עבור העין השנייה בניתוח קטרקט דו”צ . ניתוח קטרקט דו”צ  נפוץ יותר כאשר התגמול דומה לתגמול על שני ניתוחי קטרקט. 
במדינות מתפתחות או מטופלים לא מבוטחים לא יכולים להרשות לעצמם לשלם עבור שני IOL בו-זמנית.

 

לסיכום

ניתוח קטרקט דו”צ  משפר את איכות החיים של המטופלים, מגביר את יעילות הניתוח, לטובת החולים ומערכות בריאות. עם זאת, מבנים פוליטיים שמתקשים בשינוי, ומחסומים כספיים מונעים אימוץ רחב של השיטה הזאת. יתכן שניתוח קטרקט דו”צ יהיה ניתוח יותר שיגרתי בעתיד.

 

ציטטות

 

1. Arshinoff SA, Odorcic S. Same-day sequential cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2009 Jan;20(1):3-12.
2 Chan Jo, De La Paz P. Bilateral cataract extraction in one sitting. J Philipp Med Assoc 1952; 28:700–705
3 Benezra D, Chirambo MC. Bilateral versus unilateral cataract extraction: advantages and complications. Br J Ophthalmol 1978; 62:770–773.
4 Beatty S, Aggarwal RK, David DB, et al. Simultaneous bilateral cataract extraction in the UK. Br J Ophthalmol 1995; 79:1111–1114.
5 Diaper CJM, Beirouty ZAY, Saba SN. Simultaneous bilateral phacoemulsification. Eur J Implant Refract Surg 1995; 7:232–235.
6 Pearce J, Masket S. Cataract consultation: under what conditions do you perform SBCS. J Cataract Refract Surg 1997; 23:1437–1441.
7 Bolger J. Comments about simultaneous bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1998; 24:430–431.
8 Ramsey AL, Diaper CJM, Saba SN, et al. Simultaneous bilateral cataract extraction. J Cataract Refract Surg 1999; 25:753–762.
9 MacDonnell PJ. Bilateral corneal decompensation after bilateral simultaneous cataract surgery [letter]. J Cataract Refract Surg 1999; 25:1038.
10 Keskinbora HK. Simultaneous bilateral cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1999; 25:304–305.
11 Sharma T, Worstmann T. Simultaneous bilateral cataract extraction. J Cataract Refract Surg 2001; 27:741–744.
12 Arshinoff SA, Odorcic S. Worldwide status of simultaneous bilateral cataract surgery (SBCS) in 2008. ASCRS 2008 Symposium & Congress, Chicago, IL, USA. April 4–8, 2008 (Poster ID# 413217).