פרוטוקול אתונה – טיפולי ליזר חדישים בקרטוקונוס מתקדם

 

  בעקבות המחקר הראשוני על קרוסלינקינג  על ידי  Seiler, Wollensak, and Spoerl   אימץ העולם את השיטה לטיפול קרטוקונוס ואקטזיה אחרי לאסיק1. הדבר יאפשר לצמצם את מספר השתלות הקרנית בחולי קרטוקונוס ואקטזיה אחרי לאסיק. במעקב ארוך טווח קרוסלינקינג עוצר בהצלחה התקדמות אקטזיה.  עם זאת, הטיפול לא עוזר לשיקום הראיתי המסובך של חולים אלו, בעיקר במקרים של  anisometropia גבוהה או אי סבילות לעדשות מגע. כדי לשקם חולים אלו שעברו קרוסלינקינג  דרוש לרב הליך נוסף לשיקום הראייה. לאחרונה פורסמו תוצאות של ביצוע בו זמנית של PRK חלקי מונחה-טופוגרפיה וקרוסלינקינג  בחולים עם קרטוקונוס מתקדם או אקטזיה אחרי לאסיק 2. בטכניקה זו הנקראת גם - פרוטוקול באתונה, הקרוסלינקינג  מבוצע מיד לאחר PRK מונחה-טופוגרפיה. בדרך זו פוטנציאל הצטלקות סטרומה שטחית הוא מופחת והאובך (HAZE ) הנוצר מינימלי.

פרוטוקול אתונה -  גישה טיפולית

השילוב של PRK  חלקי מונחה-טופוגרפיה עם קרוסלינקינג הוא יותר טיפול רפואי מאשר תיקון התשבורת.   הטיפול מבוצע עם לייזר אקסימר מסוג  אלגרטו ((WaveLight AG, Germany במטרה להשטיח חלק מהחוד הבולט של הקונוס וכן לבצע טיפול בצורת קשת באזור רחב יותר של הקרנית הרחק מהחרוט, בדרך כלל בפריפריה העליונה – נזלית. טיפול פריפרי זה דומה לאבלציה היפראופית הגורמתsteepening  סמוך לחרוט, ובכך גורמת לנורמליזציה/רגולריזציה של הצילינדר האי-רגולרי הקיים בקרטוקונוס.  הצורה החדשה של הקרנית יותר סדירה ועשויה לתפקד טוב יותר מבחינה אופטית ואולי גם ביומכנית. הקרנית הרגולרית יותר מאפשרת הרכבת עדשות מגע רכות או אף משקפיים ונותנת שיפור משמעותי ב BCVA. מבחינה ביומכנית, המתח הנגרם על ידי הלחץ התוך עיני וע"י גורמים אחרים, כגון שפשוף עיניים, מתפזר טוב יותר כאשר בליטת הקרנית הופכת להיות חרוט שטוח ורחב יותר. אפקט זה מקבל חיזוק נוסף עם קרוסלינקינג .

הטכניקה הכירורגית

אקסימר ליזר מותאם אישית על פלטפורמת אלגרטו מונחה על ידי תמונות הטופוגרפיה. הדבר שונה מטיפולי אקסימר ליזר מודרך  Wavefront שם הטיפול מנסה לתקן עיוותים תוך עיניים בעוד שכאן הטיפול מכוון לנורמליזציה של הקרנית,  הפחתת אסטיגמציה תוך טיפול חלקי בשגיאת התשבורת. הדיווחים הקיימים בספרות מציעים להקטין את האזור אופטי ל -5.5 מ"מ (לעומת קוטר הטיפול הרגיל של לפחות 6.5 מ"מ) כדי להבטיח הסרת כמות מזערית של רקמה. תוכנית הטיפול מכוונת לתקן לא יותר מ 70% מהצילינדר ועד 70% מהספרה ובכל מקרה האבלציה לא תעלה על 50 מיקרון של הסרת סטרומה.הטיפול מתחיל בהסרת האפיטל באזור 6.5 מ"מ בשיטת PTK (ולא בשיטת המכנית כיוון שעובי האפיטל קרטוקונוס אינו אחיד והסרה מכנית תגרום לשינויים טופוגרפיים בלתי צפויים). לאחר מכן, מבוצע טיפול  PRK  חלקי מונחה-טופוגרפיה (במגבלות שתוארו לעייל). הטופוגרפיה המשמשת לטיפול היא למעשה ממוצע של 8 מפות טופוגרפיה איכותיות של אותה העין וזאת מכיוון שבחולי קרטוקונוס קיימת וריאביליות גבוהה בין מיפוי למיפוי.  בתום הטיפול מונח ספוג טבול -מיטומיצין C 0.02%  למשך 20 שניות ולאחריה שטיפה עם 10 מ"ל של תמיסת מלח מצוננת מאוזנת (BSS).במשך  10 הדקות הבאות, מטפטפים 0.1% ריבופלבין פוספט כל 2 דקות על הסטרומה. העדר ממברנת הבאומן המקרה זה מאפשר חדירה מהירה של הריבופלבין לסטרומה וניתן על כן לקצר את משך הטפטוף.

לאחר מכן מבוצע טיפול קרוסלינקיניג רגיל בעזרת מנורה אולטרה סגולה UV-A -mW/cm2  3 על פני השטח של הקרנית במשך 30 דקות. עדשת מגע מונחת על הקרנית עם השלמת ההליך המשולב. העדשה תוסר לאחר ריפוי אפיטל מלא, אשר מתרחש בדרך כלל סביב 5 יום.

קרטוקונוס

בסדרה גדולה שפורסה ע"י קנלופולוס3, הושווה השיקום הראיתי של קרטוקונוס מתקדם שטופל באותו יום ב- PRK מונחה-טופוגרפיה וקרוסלינקינג  לעומת קרוסלינקינג  ואחר כך  PRK  (אחרי חצי שנה). במחקר נכללו 325 עיניים מחולקים לשתי קבוצות.  הקבוצה הראשונה (קבוצת הטיפול המחולק -  127 עיניים) עברו קרוסלינקינג  עם PRK מונחה-טופוגרפיה - 6 חודשים מאוחר יותר, והקבוצה השנייה (קבוצת הטיפול הסימולטני/בו זמני -198 עיניים) עברו קרוסלינקינג  ו PRK בשילוב באותו יום. מעקב ממוצע היה    18±36 חודשים (טווח, 24 עד 68 חודשים).בבדיקת המעקב האחרונה בקבוצת הטיפול המחולק UCVA השתפר מ: 0.3± 0.9 (logMAR) ל

0.25 0.49±  ו BCVA השתפר מ  0.25 ±0.41 (logMAR) ל0.22 ±0.16. הירידה ממוצעת של SEQ היתה   D 1.20 ±2.50, ציון האובך (haze)  היה  0.5±1.2 והירידה ב K  היה D 1.30±2.75  בקבוצה הבו-זמנית, UCVA השתפר מ 0.2± 0.96  (logMAR) לכדי 0.2±0.3   ו BCVA השתפר מ 0.3 ±  0.39 (logMAR) ל 0.16±0.11. הירידה ממוצעת של SEQ היה D1.40 ±3.20 , וציון האובך היה 0.3±0.5  , ו הירידה ב K  היתה D 1.30±3.50. בשתי הקבוצות, ספירת תאי האנדותל היתה ללא שינוי לעומת לפני הניתוח (P <.05)  

בקבוצת הטיפול הבו זמני, היה שיפור באופן מובהק סטטיסטית יותר ב- UCVA ו BCVA, ירידה רבה יותר ב SEQ   וב K ופחות אובך בקרנית . (P <.05)בהתבסס על תוצאות אלו, פרוטוקול אתונה נראה עדיף וכנראה מספק אפקט סינרגיסטי להשטחת הקרנית, יחד עם היתרונות של ניתוח אחד במקום שנים וכן אי הסרת רקמות שעברו קרוסלינקינג.  על סמך דיווחים אלה סביר להניח שעם אבחנה מוקדמת של קרטוקונוס, השימוש קרוסלינקינג  עם PRK בכמות הולמת עשוי להפחית את הצורך בהשתלות קרנית.

אקטזיה אחרי לאסיק

תוצאות של סדרת מקרים שפורסמה לאחרונה 4,  מראים שבמעקב של 27 חודש בממוצע (6-59) ב- 27 מתוך 32 עיניים עם אקטזיה אחרי לאסיק הצליח טיפול בפרוטוקול אתונה לגרום לשיפור ב UCVA  ו ב BCVA. 4 עיניים הראו שיפור טופוגרפי ללא שיפור ב BCVA. רק עין אחת הגיעה בסופו של דבר להשתלת קרנית. גם כאן, בטיפול בפרוטוקול אתונה ה- PRK מוגבל להפחתת עובי הקרנית למקסימום 50 מיקרון, ללא קשר למידת השגיאה הרפרקטיבית הקיימת וזאת כדי למנוע החרפה של אקטזיה.מסקנותטיפול משולב של PRK מונחה-טופוגרפיה וקרוסלינקינג מביא להתייצבות קלינית של אקטזיה שאחר לאסיק או של קרטוקונוס, לשיפור בחדות הראיה, ברפרקציה ו ב K. אפקט השיפור נראה שהוא מתקדם לאט ואף נצפה אפקט שפור גם 6 שנים לאחר הטיפול. שינוי מועיל זה ניתן לייחס לרלקסציה איטית של סטרומת הקרנית בעקבות הליך הקרוסלינקינג. דרושים מחקרים השוואתיים גדולים יותר ופרוספקטיבים כדי לקבוע את הבטיחות והיעילות של טיפול חדש זה.

מסר לקחת הביתה

כאשר קרוסלינקינג  מבוצעת מיד לאחר PRK מונחה-טופוגרפיה, יש פחות סיכון להצטלקות סטרומלית וכן פחות אובך (Haze). מחקרים מראים כי הפרוטוקול אתונה עצר את התקדמות הקרטוקונוס או האקטזיה ושיפר UCVA ו BCVA.

ציטתות

1.         Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2003;29(9):1780-5.

2.         Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea 2007;26(7):891-5.

3.         Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg 2009;25(9):S812-8.

4.         Kanellopoulos AJ, Binder PS. Management of Corneal Ectasia After LASIK with Combined, Same-Day, Topography-Guided Partial Transepithelial PRK and Collagen Cross-Linking: The Athens Protocol. J Refract Surg:1-9.