חידושים בטיפול בקרנית
החרוטית (קרטוקונוס)
קרנית חרוטית או קרטוקונוס (יוונית: KERATO – קרן, קרנית, CONE – חרוט), היא מחלה ניוונית לא דלקתית של הקרנית. המחלה מופיעה בקרב צעירים בתקופת התבגרות ומשפיעה מאוד על התפקוד היום-יומי. במחלה מתפתחת הדקקות והתבלטות של קרנית, תוך עוות צורתה הכיפתית ועלייה בקמירותה. השינוים הלו במבנה הקרנית מתבטאים בהופעת קוצר ראייה ואסטיגמטיזם מתקדמים ודורשים תיקונים אופטיים כגון משקפיים או עדשות מגע קשות [1][2][3]. שכיחות המחלה נעה בין 100000 /50-230. המחלה פוגעת בעיקר באנשים צעירים. קיימים דיווחים בספרות על קשר בין חומרת המחלה לגיל החולה: ביטויי המחלה הכי קשים עם סיבוכים מופיעים ב75% של חולים בגיל העשרים לעומת 17.2% בלבד בגיל מתחת ל18 שנים[4].
הטיפול בקרטוקונוס:
טיפולים שמרניים:
כוללים תיקונים אופטיים של קוצר ראייה ואסטיגמטיזם: משקפיים, עדשות מגע – בעיקר עדשות מגע קשות. עדשות מגע מסוג זה הפכו להיות דרך הטיפול הנפוצה ובמרבית העיניים והן מאפשרות רמת שיקום-ויזואלי אופטימלי.
אולם, חוסר נוחות, התאמה גרועה ואי נוחות של המטופלים עשויה להגביל את השימוש בהן. נוסף על כך, הצטלקות של הקרנית הקיימת בשלבים מתקדמים של המחלה עשוי להגביל את רמת השיקום המושגת ע"י שימוש בעדשות וקיים גוף של עדויות שעשוי להצביע על כך שטראומות מינוריות חוזרות ונשנות הנגרמות בשל שימוש בעדשות אלו עשוי להיות הגורם האחראי להאצת המחלה. בשל סיבות שונות אלו, בין 10-20% של הלוקים במחלה מתקדמים לנקודה שבה עדשות מגע קשיחות כבר אינן מספקות ונדרשת התערבות כירורגית [6] [5].
"הקשחת" קרנית - קישור צולב של הקרנית ( Cross-linkage) בעזרת UVA/ריבופלאבין
בעקבות המחקר הראשוני על קרוסלינקינג על ידי Seiler, Wollensak, and Spoerl [7] אימץ העולם את השיטה לטיפול קרטוקונוס ואקטזיה אחרי לאסיק. הדבר יאפשר לצמצם את מספר השתלות הקרנית בחולי קרטוקונוס ואקטזיה אחרי לאסיק. מטרותיו הן להגביר את היציבות הביו-מכאנית של הקרנית ואת עמידותה בפני עיכול אנזימטי ע"י הגברת הקשרים הצולבים בין סיבי הקולגן שבה.
קישור צולב פוטוכימי של קולגן ע"י ריבופלאבין/UVA הוא הליך פשוט וקל-טכנית לביצוע. לריבופלאבין יש פעולה כפולה של photosynthesizer ליצירת רדיקלים חופשיים של חמצן וספיגת קרינת ה-UVA למניעת נזק למבנים העיניים העמוקים כגון אנדותל הקרנית, העדשה והרשתית. משוער שיצירתם של רדיקלים חופשיים של חמצן בתהליך הפוטוכימי הנ"ל גורם לקישור צולב של קולגן ע"י הפעלה של lysyl-oxidaze. . במעקב ארוך טווח קרוסלינקינג עוצר בהצלחה התקדמות אקטזיה. עם זאת, בחולים עם קרטוקונוס מתקדם הטיפול לא תמיד עוזר לשיקום הראיתי המסובך של חולים אלו, בעיקר במקרים של anisometropia גבוהה או אי סבילות לעדשות מגע. כדי לשקם חולים אלו שעברו קרוסלינקינג דרוש לרב הליך כירורגי נוסף לשיקום הראייה – כגון השתלת טבעות, השתלת עדשה תוך עינית או לייזר PRK.
טיפולים כירורגיים:
השתלת מקטעי טבעת תוך-קרניתים
פיתוחם של מקטעי טבעות תוך-קרניתיים סיפק אלטרנטיבה כירורגית להשתלת קרנית בחלק מהעיניים הלוקות בקרטוקונוס. הטכנולוגיה הזו קיימת כבר מעל לעשור והיא פותחה בתחילה לטיפול בקוצר-ראייה בדרגות נמוכות, עד -3.0 דיופטר, בהצלחה מסויימת. אולם, עם פיתוחן של טכנולוגיות לייזר אקסימר מתקדמות, השיטה לא הצליחה להתחרות איתם. לאחרונה, מקטעי טבעת אלה שימשו להפחתת העיוותים בקרטוקונוס ולהשטחת קודקוד הקונוס במקרים קלים ובינוניים של קרטוקונוס עם מספר דיווחים על הצלחה. קיימים שני סוגים של טבעות: Intacs שהן בעלות שטח-חתך מתומן ואשר מוצבות יותר בהיקף הקרנית מאשר טבעות ferrara שהן בעלות צורה משולשת/מנסרה. Intacs אושרו לשימוש ע"י ה-FDA ב-1994 לצורך תיקון קוצר-ראייה נמוך ולטיפול בקרטוקונוס ביולי 2004 . הטבעות מוכנסות לסטרומה העמוקה (בערך 75% מעומק הקרנית בנקודת החתך) תחת הרדמה מקומית. הכיסים התוך-למלריים המעגליים לצורך הטבעות נעשים ע"י סכין טבעתית מיוחדת שתוכננה במיוחד לצורך כך או ע"י מכשיר לייזר פמטו-שניה. מנגנון הפעולה המדויק של הטבעות איננו ידוע. ההשערה היא שהן לוחצות כלפי חוץ כנגד העקמומיות ה-אקטטית, משטחות את פסגת החרוט מכיוון השוליים ומחזירות את הקרנית לצורה ספרית יותר. מחקרים שנערכו בעזרת מערכות אולטרה-סוניות בעלות הפרדה גבוהה מצביעים על תפקיד חשוב לאפיתליום עם שינויים היפר-פלסטיים באזור מקטעי הטבעות. התוצאות הן בד"כ מעודדות ורוב העיניים השיגו שיטוח מסוים של הקונוס לאחר הניתוח מלווה בהפחתה באסטיגמציה [8].
חדירה ללשכה קדמית הוא סיכון נדיר בהליך זה. חוסר יעילות, זיהום, קרטיטיס, בליטת הטבעת מהקרנית, כאב/גירוי עין כרוני והפרעות בראיה לילה עשויים להיות אחראים למספר כישלונות. ניתן לבצע בקלות הסרה של מקטעי-טבעת בעיתיים.
השתלת עדשה תוך עינית – טורית (Toric Refractive lens exchange or phakic IOL implantation)
למרות שאיננו נותן מענה לאסטיגמטיזם הבלתי-סדיר בקרטוקונוס, ניתוח השתלת עדשה טורית, עשוי להיות בעל תועלת מסויימת בתיקון קוצר-ראיה ואסטיגמציה בעיניים נבחרות בעלות דרגת מחלה קלה/התחלתית ו-BSCVA טוב. מחקרים שפורסמו דיווחו על שיפורים משמעותיים בביצועים ראייתיים עם מדדי בטיחות ויעילות טובים [10] [9]. צורות טיפול אלו הן קלות-יחסית לביצוע, הן משתמשות בטכנולוגיות הזמינות לרוב רופאי העיניים והן עשויות להוות אלטרנטיבה במקרים של קרטוקונוס שאיננו ניתן לטיפול בעזרת עדשות מגע לפני ששוקלים השתלת קרנית. שיפורים נוספים במיקום ובהשתלת העדשות התוך-עיניות הטוריות וטכניקות ביומטריות בעיניים לא-רגילות אלו עשויים לאפשר שימוש נרחב יותר בטכניקות רפרקטיביות-עדשתיות לטיפול עתידי בחלק מהחולים הלוקים בקרטוקונוס.
פרוטוקול אתונה: שילוב PRK מונחה-טופוגרפיה עם קרוסלינקינג
לאחרונה פורסמו תוצאות של ביצוע בו זמנית של PRK חלקי מונחה-טופוגרפיה וקרוסלינקינג בחולים עם קרטוקונוס מתקדם או אקטזיה אחרי לאסיק [11]. בטכניקה זו הנקראת גם - פרוטוקול באתונה, הקרוסלינקינג מבוצע מיד לאחר PRK מונחה-טופוגרפיה. בדרך זו פוטנציאל הצטלקות סטרומה שטחית הוא מופחת והאובך (HAZE ) הנוצר מינימלי.השילוב של PRK חלקי מונחה-טופוגרפיה עם קרוסלינקינג הוא יותר טיפול רפואי מאשר תיקון התשבורת. הטיפול מבוצע עם לייזר אקסימר מסוג אלגרטו (WaveLight AG, Germany ) במטרה להשטיח חלק מהחוד הבולט של הקונוס וכן לבצע טיפול בצורת קשת באזור רחב יותר של הקרנית הרחק מהחרוט, בדרך כלל בפריפריה העליונה – נזלית. טיפול פריפרי זה דומה לאבלציה היפראופית הגורמתsteepening בקרנית העלינה מעל לחרוט, ובכך גורמת לנורמליזציה/רגולריזציה של הצילינדר האי-רגולרי הקיים בקרטוקונוס. הצורה החדשה של הקרנית יותר סדירה ועשויה לתפקד טוב יותר מבחינה אופטית ואולי גם ביומכנית. הקרנית הרגולרית יותר מאפשרת הרכבת עדשות מגע רכות או אף משקפיים ונותנת שיפור משמעותי ב BCVA. מבחינה ביומכנית, המתח הנגרם על ידי הלחץ התוך עיני וע"י גורמים אחרים, כגון שפשוף עיניים, מתפזר טוב יותר כאשר בליטת הקרנית הופכת להיות חרוט שטוח ורחב יותר. אפקט זה מקבל חיזוק נוסף עם קרוסלינקינג .פרוטוקול אתונה בקרטוקונוסבסדרה גדולה שפורסה ע"י קנלופולוס [12], הושווה השיקום הראיתי של קרטוקונוס מתקדם שטופל באותו יום ב- PRK מונחה-טופוגרפיה וקרוסלינקינג לעומת קרוסלינקינג ואחר כך PRK (אחרי חצי שנה). במחקר נכללו 325 עיניים מחולקים לשתי קבוצות. הקבוצה הראשונה (קבוצת הטיפול המחולק - 127 עיניים) עברו קרוסלינקינג עם PRK מונחה-טופוגרפיה - 6 חודשים מאוחר יותר, והקבוצה השנייה (קבוצת הטיפול הסימולטני/בו זמני -198 עיניים) עברו קרוסלינקינג ו PRK בשילוב באותו יום. מעקב ממוצע היה 18±36 חודשים (טווח, 24 עד 68 חודשים).בבדיקת המעקב האחרונה בקבוצת הטיפול המחולק UCVA השתפר מ: 0.3± 0.9 (logMAR) ל 0.25 0.49± ו BCVA השתפר מ 0.25 ±0.41 (logMAR) ל0.22 ±0.16. הירידה ממוצעת של SEQ היתה D 1.20 ±2.50, ציון האובך (haze) היה 0.5±1.2 והירידה ב K היה D 1.30±2.75 בקבוצה הבו-זמנית, UCVA השתפר מ 0.2± 0.96 (logMAR) לכדי 0.2±0.3 ו BCVA השתפר מ 0.3 ± 0.39 (logMAR) ל 0.16±0.11. הירידה ממוצעת של SEQ היה D1.40 ±3.20 , וציון האובך היה 0.3±0.5 , ו הירידה ב K היתה D 1.30±3.50. בשתי הקבוצות, ספירת תאי האנדותל היתה ללא שינוי לעומת לפני הניתוח (P <.05)
בקבוצת הטיפול הבו זמני, היה שיפור באופן מובהק סטטיסטית יותר ב- UCVA ו BCVA, ירידה רבה יותר ב SEQ וב K ופחות אובך בקרנית . (P <.05)בהתבסס על תוצאות אלו, פרוטוקול אתונה נראה עדיף וכנראה מספק אפקט סינרגיסטי להשטחת הקרנית, יחד עם היתרונות של ניתוח אחד במקום שנים וכן אי הסרת רקמות שעברו קרוסלינקינג. על סמך דיווחים אלה סביר להניח שעם אבחנה מוקדמת של קרטוקונוס, השימוש קרוסלינקינג עם PRK בכמות הולמת עשוי להפחית את הצורך בהשתלות קרנית.פרוטוקול אתונה באקטזיה אחרי לאסיק
תוצאות של סדרת מקרים שפורסמה לאחרונה [13], מראים שבמעקב של 27 חודש בממוצע (6-59) ב- 27 מתוך 32 עיניים עם אקטזיה אחרי לאסיק הצליח טיפול בפרוטוקול אתונה לגרום לשיפור ב UCVA ו ב BCVA. 4 עיניים הראו שיפור טופוגרפי ללא שיפור ב BCVA. רק עין אחת הגיעה בסופו של דבר להשתלת קרנית.
גם כאן, בטיפול בפרוטוקול אתונה ה- PRK מוגבל להפחתת עובי הקרנית למקסימום 50 מיקרון, ללא קשר למידת השגיאה הרפרקטיבית הקיימת וזאת כדי למנוע החרפה של אקטזיה.
השתלת קרנית Penetrating keratoplasty
בעבר הייתה רק אופציה ניתוחית אחת לטיפול בקרטוקונוס- השתלת קרנית בעובי מלא או Penetrating keratoplasty (PK). אכן, קרטוקונוס הוא עדיין אחד הסיבות הנפוצות ביותר ל- PK ומהווה 15-25% מהמקרים.
פרסומים מדווחים על BSCVA ממוצע של 6/7.5-6/9 עם 73-91% מהעיניים המשיגות 6/12 או טוב מכך.דחיית-שתל חיסונית מתרחשת לעתים והיא דווחה ב-4-31% מהעיניים לאחר הניתוח, כתלות באורך ה-מעקב ומשטר הקורטיקוסטרואידים הפוסט-ניתוחי. פרסומים מצביעים על כך שמקרים אלה קורים בד"כ בשנה הראשונה, הם בד"כ אנדותליים ובד"כ כוללים מקרה יחיד בלבד [14].
אסטיגמטיזם גבוה בשתל הקרנית עשוי- ואכן-מגביל את השיקום הראייתי, עם מספר רב של מטופלים (עד 30%) הדורשים הליכים ניתוחיים נוספים לתיקון אסטיגמטיזם.
Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK)
למרות שהתוצאות של PK בעיניים הלוקות בקרטוקונוס הן בד"כ טובות מאוד, דחיית שתלים, הופעה של אסטיגמציה מגבילת-ראייה והתקדמות אסטיגמטית מאוחרת אינן נדירות.
בקרטוקונוס, אנדותליום הקרנית הוא בד"כ תקין ובעל ספירת תאים טובה. למרות שמקרי דחייה סטרומלית עשויים לקרות, לרב הקרטוציטים של המארח נודדים ומחליפים את הקרטוציטים של התורם ורוב מקרי הדחייה לאחר 12 חודשים הם אנדותליים במקורם. בשל סיבות אלו, התהוותה בזמן האחרון מגמה לבצע Lamellar keratoplasty ובמיוחד Deep anterior lamellar keratoplasty) DALK) בעיניים הלוקות בקרטוקונוס בכדי להחליף את ה-stroma החולה בלבד ולא להחליף את האנדותליום הבריא. DALK מקטין משמעותית את הסיכון של דחייה אנדותלית, משפר את היציבות הקרניתית הביומכנית הפוסט-ניתוחית (שעשויה להתבטא בפחות דלף, פתיחת פצע ואסטיגמציה פוסט-ניתוחית) ואמורה להפחית את הסיכון להופעת סיבוכים ניתוחיים הקשורים בהשתלת קרנית כגון קטרקט, אנדאופטלמיטיס, גלאוקומה, epithelial ingrowth, היפרדות רשתית, cystoid macular oedema ו- דמם תת כורוידלי.
מפרסומים שונים עולה כי 80-100% מהעיניים מגיעות ל-BSCVA של 6/12 או טוב יותר. נראה שישנו איבוד תאים אנדותלי פוסט-ניתוחי של 10% בקירוב בששת החודשים הראשונים, שהם 50% פחות ממה שנראה לאחר PK, ובעקבותיו קצב איבוד תאים פיזיולוגי (1-2% בשנה) לעומת PK שבו דווח על קצב מואץ קבוע (4% לשנה) [16] [15].
לסיכום
קרטוקונוס הוא מחלה נפוצה עם תחלואה עינית חמורה המופיעה באנשים צעירים. היא עשויה להגביל את אורח החיים הרצוי כתוצאה מנכות ויזואלית. פיתוחן של צורות טיפול כירורגיות חדשות ושיפורן של טכניקות ישנות-יותר עם הכנסתן לשימוש של טכנולוגיות חדשות מציעות תקווה לתוצאות ויזואליות טובות יותר לדורות הבאים של החולים במחלה ולקטנה משמעותית במספר חולי קרטוקונוס שיזדקקו בעתיד להשתלת קרנית.
ציטטות
1. Rabinowitz, Y.S., Keratoconus. Surv Ophthalmol, 1998. 42(4): p. 297-319.
2. Soroka, M., Vision care benefits and outcomes of treatment of keratoconus. Manag Care Interface, 2002. 15(12): p. 43-5.
3. Grunauer-Kloevekorn, C. and G.I. Duncker, [Keratoconus: epidemiology, risk factors and diagnosis]. Klin Monatsbl Augenheilkd, 2006. 223(6): p. 493-502.
4 Ertan, A. and O. Muftuoglu, Keratoconus clinical findings according to different age and gender groups. Cornea, 2008. 27(10): p. 1109-13.
5. Barraquer CC, Rodriguez-Barraquer T. Five year results of laser in-situ keratomileusis (LASIK) after penetrating keratoplasty. Cornea 2004;23(3):243-8.
6. Javadi MA, Motlagh BF, Jafarinasab MR, Rabbanikhah Z, Anissian A, Souri H, Yazdani S. Outcomes of penetrating keratoplasty in keratoconus. Cornea 2005;24(8):941-6.
7 Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Stress-strain measurements of human and porcine corneas after riboflavin-ultraviolet-A-induced cross-linking. J Cataract Refract Surg 2003;29(9):1780-5.
8. Rapuano CJ, Sugar A, Koch DD, et al. Intrastromal corneal ring segments for low myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology 2001;108(10):1922-8.
9. Leccisotti A. Refractive lens exchange in keratoconus. J Cataract Refract Surg 2006;32(5):742-6.
10. Sauder G, Jonas JB. Treatment of keratoconus by toric foldable intraocular lenses. Eur J Ophthalmol 2003;13(6):577-9.
11. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Collagen cross-linking (CCL) with sequential topography-guided PRK: a temporizing alternative for keratoconus to penetrating keratoplasty. Cornea 2007;26(7):891-5.
12. Kanellopoulos AJ. Comparison of sequential vs same-day simultaneous collagen cross-linking and topography-guided PRK for treatment of keratoconus. J Refract Surg 2009;25(9):S812-8.
13. Kanellopoulos AJ, Binder PS. Management of Corneal Ectasia After LASIK with Combined, Same-Day, Topography-Guided Partial Transepithelial PRK and Collagen Cross-Linking: The Athens Protocol. J Refract Surg:1-9.
14. Thompson RW Jr, Price MO, Bowers PJ, Price FW Jr. Long term graft survival after penetrating keratoplasty. Ophthalmology 2003;110(7):1396-402.
15. Al-Torbak A, Malak M, Teichmann KD, Wagoner MD. Presumed stromal graft rejection after deep anterior Lamellar keratoplasty. Cornea 2005;24(2):241-3.
16. Richard JM, Paton D, Gassett AR. A comparison of penetrating keratoplasty and lamellar keratoplasty in the surgical management of keratoconus. Am J Ophthalmol 1978;86:807-11.