עינים כואבות בלילה – אולי יש לך את סינדרום הארוזיות החוזרות 

 

   סינדרום הארוזיות החוזרות בקרנית (א"ח, שריטות חוזרות בקרנית, כאבים חוזרים בקרנית) (Recurrent Erosion Syndrome(RES)  הוא תופעה מוכרת לכל רופא עיניים.  זו הפרעה מכנית שכיחה למדי בקרנית בעלת סימנים קלאסיים. א”ח מהווה סיבה שכיחה לכאב עיני פתאומי (בעיקר בבוקר עם ההשכמה), ירידת ראיה ופניות דחופות לרופא העיניים או למיון. יחד עם זאת, ניתן לפספס אותה בקלות בבדיקה אם הרופא לא מחפש אותה במיוחד. החולה מתעורר בדרך כלל בשעות הבוקר המוקדמות עם כאב בעין הפגועה. הכאב נמשך, והעין הופכת אדומה, מגורה, ורגישה לאור.  כאשר החולה מנסה לפתוח את העיניים בבוקר, העפעף קורע את האפיתל הרופף, וכתוצאה מכך הכאבים והאודם.

 

ניתן לזהות 3 סוגים של ארוזיות חוזרות בקרנית:

א”ח חד עינית נרכשת (טראומטית): החולה בדרך כלל מספר על פגיעה קודמת בקרנית. הטראומה לעין גרמה לקושי בחיבור האפיתל החדש לממברנת באומן מתחתיו. המחלה היא חד צדדית, מתרחשת בתדירות שווה בנשים וגברים, ואין היסטוריה משפחתית. א”ח מתרחשות בתדירות הגבוהה ביותר במרכז הקרנית לא משנה איפה אתר הפציעה הקודמת בקרנית.א”ח הקשורה למחלת הקרנית: אחרי ריפוי כיב בקרנית (כמו כיב הרפטי), האפיתל עלול להישבר באופן חוזר ולגרום א”ח.  א”ח הקשורה לדיסטרופיה  dystrophies של הקרנית: ארוזיות חוזרות של הקרנית יכולות להיות אצל חולים עם ניוון הקרנית microcystic של קוגן, ניוון סריג (lattice), ניוון טביעת אצבע (fingerprint) הנקרא גם  ABMD)  anterior basement membrane dystrophy), וניוון Reis-Bücklers.

פתופיזיולוגיה

הארוזיות חוזרות בשל פגם בחיבור אפיתל הקרנית לממברנת באומן מתחתיו. אפיתל הקרנית נותר רופף עם בצקת תת-אפיטליאלית קלה מאוד. שכבות האפיתל הרופף פגיעים להפרדה ולפציעה.חומר הרדמה מקומי מקל על הסימפטומים באופן מיידי, וצביעת פלורסצאין תראה את האזור הפגוע. זה בדרך כלל על שטח קטן של הקרנית המרכזית התחתונה.מחקר שפורסם לאחרונה (1) בעזרת מיקרוסקופ קונפוקלי  מסוג HRT II מותאם לבדיקת הקרנית (HRT II RCM ) מצא שב ABMD  נוצרת ממברנה בזלית חדשה אשר בולטת קדימה לתוך שכבות אפיתל הקרנית ואינה מחוברת לממברנת באומן.  כמו כן נצפו מיקרו-ציסטות באפיתל. ממצאים אלו לא נצפו בא”ח  שמקורו בטראומה לעין(2). בחולים אלו נצפה אפיתל לא תקין ושיפעול של קרטוציטים. מבחינה ביוכימית נמצא עליה במטלופרוטאינזות (MMP)  בדמעות של חולים עם א”ח על רקע טראומה. בעיקר נצפתה עליה ב MMP-9 ו   MMP-2 הידועים כמפרקים של מרכיבים בממברנה הבזלית של האפיטל (3).

טיפול

למרות שכיחות התופעה הטיפול בא”ח קשה ומתסכל. הטיפול הראשוני כולל סיכוך (הרטבה-לובריקציה) של העין כולל שימוש במשחות סיכוך לפני השינה בכדי למנוע הידבקות האפיתל לעפעפיים במהלך הלילה. יש המוסיפים גם טיפות אנטיביוטיקה וציקלופלגיה. בנוסף, כדאי לשלב גם היגיינה של העפעף ושימוש בקומפרסים חמים  ואף אנטיביוטיקה אם יש בלפריטיס פעילה.  שימוש בתמיסת  NaCl 5% יכול לעזור בהצמדת האפיתל ע"י יבוש חלקי של הסטרומה השטחית. עדשת מגע טיפולית לזמן ממשוך (חודש ויותר) יכולה להיות מאד שימושית כדי להגן על האפיתל החולה במהלך הטיפול וכדי להקטין את הסימפטומים. יש להקפיד על כללי הזהירות הנדרשים בשימוש ממשוך בעדשות מגע. 

טיפולים נוספים נוסו במספר קטן של מקרים. כך למשל נוסה בהצלחה טיפול בsubstance P derive peptide  יחד ( עם insulin-like growth factor 4) מתוך מטרה לעודד צמיחת עצבי הקרנית אשר ידוע שהם נפגעים בקרנית אחרי טראומה. ניסיון אחר לטפל במחלה כלל שימוש בדוקסילין (100מ"ג X2) וסטרואידים (FML ) הידועים כמעקבי MMP. במחקר זה (5) דווח על 70% הצלחה למנוע חזרה של המחלה לטווח הקצר ועל ירידה בשיעור החזרה גם לטווח הארוך. השימוש בדוקסילין גם שיפר את הבלפריטיס הידוע כתורמת ל א”ח.

הטיפולים הכירורגים ב א”ח  שמורים לאותם מקרים בהם ההתערבות התרופתית לא פתרה את הבעיה מלכתחילה או כשהארוזיות חזרו. בעבר נהגו לקלף את אפיתל הקרנית החולה ולתת לשכבה חדשה של אפיתל לצמוח בתקווה שהאפיתל החדש ייצמד טוב יותר.  טיפול זה הוכח כבעל שיעור חזרה גבוה של המחלה ולכן מומלץ להוסיף לקילוף האפיתל גם פרוצדורה כירורגית אחרת כגון דיקור הסטרומה הקדמית, חספוס הסטרומה באמצעים מכאניים, כגון מלטשת יהלום (diamond burr),  או שיוף הסטרומה בלייזר (PTK). צריך להדגיש שטיפול בהסרת האפיתל מלווה בכאבי רבים בימים שאחרי הניתוח וכדאי לעזור לחולה בעזרת עדשת מגע טיפולית, תרופות נוגדות כאבים סיסטמיות וטיפות אנטיביוטיות עם או בלי ציקלופלגיה. ניתן גם לבצע דיקור ללא קילוף האפיטל דבר שמקל משמעותית על הכאבים. דיקור הסטרומה הקדמית מטרתו ליצור צלקות שיצמידו את האפיתל לבאומן. הדיקור מתבצע מחוץ לציר הראיה בעזרת מחט מכופפת. הדיקור צריך להיות שטחי (רק לעבור את הבאומן) כדי לא להסתכן בפרפורציה. דיקור סטרומה קדמית דווח כפרוצדורה טובה גם בא”ח  בחולים שעברו לאזיק  שם יש להימנע מפרוצדורות כגון שיוף העלולות לגרום להזזת המתלה (6). מכיוון שדיקור הסטרומה משאיר צלקות אין לבצע זאת במרכז הקרנית באזור ציר הראיה.

שימוש המלטשת יהלום לצורך חספוס הסטרומה אחרי קילוף האפיתל דווח במספר מחקרים כמוצלח. סקירה רטרוספקטיבית של 30 עיניים עם ABMD  ו 24 עיניים עם א”ח ללא ABMD הראה שיפור משמעותי סטטיסטי בחדות הראיה אחרי שימוש במלטשת יהלום (7). מחקר אחר (8) מבוקר כפול סמיות שהשווה שימוש במלטשת (N=25) לקילוף אפיתל ללא שימוש במלטשת  (N=23) הראה פחות חזרה של א”ח במי שטופל במלטשת (6% לאומת 18%).

שיוף הסטרומה הקדמית ניתן לבצע גם עם לייזר אקסימר בפרוצדורה הנקראת (PTK  phototherapeutic keratectomy). מחקר רטרוספקטיבי לא אקראי (9) השווה בין שימוש בלייזר לשימוש במלטשת יהלום (42 עיניים). ב PTK  נצפה יותר עכירות תת אפיתליאלית אחרי הטיפול ומעט יותר ארוזיות חוזרות למרות שהקבוצות לא נבדלו משמעותית בסימפטומים אחר הניתוח, שיעור חזרת הארוזיות וחדות הראיה.  מאמר אחר (10) דיוות על ביצוע PTK  ללא הסרת האפיטל (transepithelial PTK) עם שיעור הצלחה של מניעת חזרת הארוזיות של 80% וללא שינוי תשבורת בחולים.  בחולים המעוניינים גם בניתוח תשבורת אפשר כמובן לשלב ניתוח PRK עם טיפול PTK עם הצלחה טובה (11).

מצד שני ביצוע לאזיק בחולים עם א”ח ו ABMD יכול להביא לסיבוכים כגון יצירת מתלה דק או לא סדיר או צמיחת אפיתל מתחת למתלה וכן לחזרת ה א”ח אחרי הניתוח (12).

לאחרונה דווח שימוש באלכוהול כדי להסיר את האפיתל החולה ב א”ח (13,14). ב66-83%  מהמטופלים הסימפטומים לא חזרו במהלך המעקב ו 91-100% מהחולים דיווחו על ירידת בכאבים אחרי הטיפול (14). בדיקה היסטולוגית של האפיתל לאחר שטופל באלכוהול הראתה שהאפיטל נפרד ברמת ממברנת באומן והאלכוהול לא פגע בבאומן עצמו. כמו כן נמצא שבחולים הללו עם ABMD ממברנת הבסיס של האפיתל הוחלפה בחומר חלבוני אמורפי כנראה עקב פעילות MMP (13).

מחקר אחר(15) דיווח על שימוש במברשת להסרת אפיתל (Amoils 6.5mm epithelial scrubber) שבמקור נועדה לניתוח PRK. הפעלת המברשת על הקרנית ל 30-45 שניות הביא לשיפור משמעותי בחדות הראיה ואי חזרת המחלה ב 88% מהחולים.

למרות כל הטיפולים הנ"ל א”ח צפוי לחזור בחלק מהחולים דבר המתסכל מאד את המטופל ואת הרופא. יחד עם זאת, אם שום דבר אינו מצליח תמיד אפשר לנסות היפנוזה שדווחה במקרה אחד כטיפול מוצלח בארוזיות חוזרות בקרנית (16).

ציטטות

 

1. Labbe´ A, Nicola RD, Dupas B, et al. Epithelial basement membrane dystrophy evaluation with the HRT II Rostock Cornea Module. Ophthalmology 2006;113:1301–1308.

2. Chikama T, Takahashi N, Wakuta M, et al. In vivo biopsy by laser confocal microscopy for evaluation of traumatic recurrent corneal erosion. Molecular Vision 2008; 14:2333–2339.

3. Sakimoto T, Shoji J, Yamada A, Sawa M. Upregulation of matrix metalloproteinase in tear fluid of patients with recurrent corneal erosion. Jpn J Ophthalmol 2007; 51:343–346.

4. Benitez-Del-Castillo JM, Rodrı´guez-Bayo S, Fontan-Rivas E, et al. Treatment of recurrent corneal erosion with substance P-derived peptide and insulin-like growth factor I. Arch Ophthalmol 2005; 123:1445–1447.

5. Dursun D, Kim MC, Solomon A, Pflugfelder SC. Treatment of recalcitrant recurrent corneal erosions with inhibitors of matrix metalloproteinase-9, doxycycline and corticosteroids. Am J Ophthalmol 2001; 132:8–13.

6. Malecha MA. Anterior stromal puncture for recurrent corneal erosion after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30:496–498.

7. Soong HK, Farjo Q, Meyer RF, Sugar A. Diamond burr superficial keratectomyfor recurrent corneal erosions. Br J Ophthalmol 2002; 86:296–298.

8. Wong VW, Chi SC, Lam DS. Diamond burr polishing for recurrent corneal erosions: א”חults from a prospective randomized controlled trial. Cornea2009; 28:152–156.

9. Sridhar MS, Rapuano CJ, Cosar CB, et al. Phototherapeutic keratectomy versus diamond burr polishing of Bowman’s membrane in the treatment of recurrent corneal erosions associated with anterior basement membrane dystrophy. Ophthalmology 2002; 109:674–679.

10. Holzer MP, Auffarth GU, Specht H, Kruse FE. Combination of transepithelial phototherapeutic keratectomy and autologous serum eyedrops for treatment of recurrent corneal erosions. J Cataract Refract Surg 2005; 31:1603–1606.

11. Zalentein WN, Holopainen JM, Tervo TM. Phototherapeutic keratectomy for epithelial irregular astigmatism: an emphasis on map-dot-fingerprint degeneration. J Refract Surg 2007; 23:50–57.

12. Rezende RA, Uchoa UC, Cohen EJ, et al. Complications associated with anterior basement membrane dystrophy after laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2004; 30:2328–2331.

13. Dua HS, Lagnado R, Raj D, et al. Alcohol delamination of the corneal epithelium: an alternative in the management of recurrent corneal erosions. Ophthalmology 2006; 113:404–411.

14. Singh RP, Raj D, Pherwani A, et al. Alcohol delamination of the cornealepithelium for recalcitrant recurrent corneal erosion syndrome: a prospective study of efficacy and safety. Br J Ophthalmol 2007; 91:908–911.

15. Hodkin MJ, Jackson MN. Amoils epithelial scrubber to treat recurrent corneal erosions. J Cataract Refract Surg 2004; 30:1896–1901.

16. Trenkle B. Hypnosis at the Treatment of a Chronic Rip in the Cornea.

HypnosNytt. 2006: 5–10.